O porquê do tratamento da Psoríase com X-TRAC® ULTRA excimer laser



Definição
A Psoríase é uma doença inflamatória crônica da pele, caracterizada por placas avermelhadas e descamativas, que pode comprometer articulações. Existem fortes evidências de que seja causada e mediada por linfócitos T ativados que infiltram a epiderme e a interface dermo-epidérmica.

Tratamentos convencionais
Já existe um consenso de que a fototerapia é o melhor tratamento para a psoríase, especialmente quando é realizada com raios no espectro dos raios ultra-violeta B (UVB - 280-320 nm), pois os raios UVB provocam um efeito citotóxico nos linfócitos T, induzindo morte celular, provavelmente por apoptose (1). Inicialmente, foram utilizadas fontes de luz que emitiam raios terapêuticos abrangendo todo o espectro do UVB, denominadas broad-band (BB-UVB). Em 1981, Parrish publicou trabalho identificando que a faixa espectral entre 304 e 313 nm era ideal para o tratamento da psoríase, já que induzia um rápido clareamento das lesões. Por outro lado, comprimentos de onda abaixo de 300 nm somente produziam queimaduras, sem nenhum benefício terapêutico (2). Estes achados levaram ao desenvolvimento de outras fontes de luz que emitiam comprimentos de onda um pouco mais seletivos como as lâmpadas narrow-band (NB-UVB), que possuem faixa espectral predominante de 311 a 313 nm, mas emitem outras luzes policromáticas. Em outro estudo comparativo (3), as lâmpadas NB-UVB provaram ser superiores às BB-UVB no tratamento da psoríase.

Tratamento com excimer
Os primeiros estudos clínicos do XTRAC® começaram em maio de 1998, sob a direção do Dr. Rox Anderson, professor de Dermatologia da Harvard Medical School e diretor de pesquisas do Wellman Laboratory of Photomedicine at Massachusetts General Hospital, em Boston. O XTRAC® excimer laser é fabricado pela Photomedex/USA, aprovado pelo FDA em janeiro de 2000, sendo utilizado há cerca de sete anos para o tratamento da psoríase. É um tratamento extremamente eficaz. Sua performance pode ser explicada porque toda energia é concentrada no comprimento de onda de 308 nm, pico máximo da ação na psoríase; por isso, o excimer laser tem sido denominado como fonte de luz “SUPER NARROW BAND”. Foi demonstrado que as doses cumulativas necessárias para a completa regressão de placas de psoríase foram SEIS VEZES MENORES com o XTRAC excimer laser comparativamente às lâmpadas NB-UVB, de modo que cada sessão com excimer EQUIVALE A 3,6 SESSÕES realizadas com lâmpadas NB-UVB (4). A eficácia clínica do excimer laser para o tratamento da psoríase foi posteriormente confirmada por outros estudos (5,6). Em outro estudo comparativo, utilizando-se avaliações clínicas e técnicas imuno-histoquímicas, constatou-se que o excimer laser é mais efetivo na indução de apoptose de linfócitos T do que a NB-UVB (7). Apesar da pequena penetração do excimer laser na pele, são desconhecidos os motivos pelos quais o tratamento da psoríase com o laser provoca uma apoptose linfocitária em derme mais profunda comparativamente com a irradiação com a NB-UVB. Em operação, a intensidade luminosa do excimer laser é muito maior – enquanto a energia do laser é emitida em nanosegundos, nas lâmpadas NB-UVB a mesma energia necessita de alguns minutos para ser transferida à pele (7).

Carcinogênese
A carcinogênese cutânea é diretamente proporcional à dose acumulada de UV durante os anos. Foi comprovado que as doses necessárias para a regressão de lesões de psoríase são seis vezes menores quando se utiliza o excimer laser comparativamente à terapia NB-UVB. Presume-se, portanto, que quando se utiliza o excimer laser para tratamento da psoríase, além de se empregar comprimento de onda realmente eficaz, são necessárias doses cumulativas muito menores ao NB-UVB para induzir o mesmo efeito terapêutico, reduzindo-se consideravelmente os riscos de carcinogênese (7). Além disso, nas fontes de luz BB e NB-UVB, quando medidas por dosímetros biológicos, são detectadas consideráveis quantidades de radiação na faixa de 280 nm, capazes de provocar grandes danos ao DNA (7) e os efeitos a longo prazo desta excessiva exposição ao NB-UVB ainda são desconhecidos. Soma-se a isso também o fato de que, quando se utiliza o excimer laser, o tratamento é pontual - somente as lesões são tratadas, poupando a pele normal de exposição desnecessária.

Procedimentos realizados com XTRAC® excimer laser (à esquerda) e com lâmpada NB-UVB (à direita), todos utilizando a mesma energia. Comprimentos de onda abaixo de 300 nm, presentes nas lâmpadas BB-UVB e NB-UVB, provocam eritemas (queimaduras solares) e não possuem nenhum efeito terapêutico. O início da queimadura é um fator limitante na quantidade de UVB que pode ser administrada, e o eritema é o responsável pelo aumento do risco de câncer de pele. Quando o tratamento é realizado com o XTRAC® excimer laser, mais UVB “terapêutica” pode ser enviada à pele antes que o eritema ocorra. E se o eritema é um fator de risco de câncer de pele, o XTRAC® excimer laser teoricamente proporciona os mesmos resultados terapêuticos e é menos carcinogênico.

Depoimentos de profissionais

Os primeiros resultados do XTRAC® foram comprovados pelo Dr. Rox Anderson e colaboradores:

	“Este tratamento é muito útil em 75 % dos pacientes que possuem lesões crônicas de psoríase nos cotovelos, joelhos, couro cabeludo e região sacra. Existe um estudo realizado em Harvard por John Parrish e colaboradores há alguns anos (2), testando a eficácia de diferentes comprimentos de onda e a regressão de placas de psoríase. Os melhores comprimentos de onda encontram-se no espectro do ultravioleta e o excimer laser é interessante porque seu comprimento de onda é muito próximo do mais efetivo comprimento de onda” (9). R. Rox Anderson, M.D. Professor Department of Dermatology Harvard Medical School
	“Há alguns anos nós temos usado lasers para o tratamento da psoríase e tentamos o UV excimer laser da Photomedex. A vantagem de usar o excimer laser neste tratamento é que o sistema de emissão direta é capaz de enviar elevadas fluências, indispensáveis para a regressão das lesões. Devido ao fato de podermos enviar grandes energias, conseguimos reduzir o número de sessões. Outra grande vantagem do handpiece do XTRAC® é que a emissão de luz ocorre somente nas lesões; a pele normal não é exposta ao UVB. Dessa forma, você minimizará os efeitos colaterais agudos da exposição da UVB, como queimação e coceiras, e também os efeitos crônicos do UVB, como envelhecimento precoce e uma maior incidência de câncer de pele. Nossa conclusão é que realmente a fototerapia utilizando o excimer laser é muito eficiente comparada à fototerapia convencional, e o alto nível de satisfação dos pacientes é surpreendente. O paciente não precisa tomar medicamentos, o tratamento não dura mais do que 5 minutos e você pode regredir as lesões com poucas sessões. Isso significa poucas visitas ao médico e menos tempo gasto pelo paciente” (9). "Christine Dierickx, M.D Visiting Research Scientist Wellman Center for Photomedicine
	“O excimer laser realmente funciona da maneira que nós poderíamos esperar. Os pacientes adoram ver o clareamento rápido e a redução do número de sessões comparadas à fototerapia convencional. Eu acredito que o laser é um grande avanço no tratamento da psoríase. Eu também acredito que será o tratamento de escolha para a psoríase localizada” (9). Dr. Steven Feldman Professor de Dermatologia e Patologia da Wake Forest University School of Medicine

Conclusão
1) O XTRAC® Ultra somente se utiliza raio em comprimento de onda efetivo para a psoríase – 308 nm. Na NB-UVB, há a presença de comprimentos de onda contaminantes (280 a 300 nm), comprovadamente carcinogênicos;
2) As doses cumulativas necessárias para a completa regressão das placas de psoríase foram SEIS VEZES MENORES com o excimer laser comparativamente à NB-UVB;
3) O tratamento com o XTRAC® Ultra é pontual, realizado através de sofisticado sistema de fibras óticas. Somente as áreas afetadas são submetidas ao tratamento. Evita-se o fotoenvelhecimento, e o risco de câncer de pele é diminuído drasticamente;
4) Cada sessão realizada com excimer equivale a 3,6 sessões com NB-UVB (4);
5) Com sessões realizadas duas vezes na semana, 84 % dos pacientes obtêm 75 % de melhora em menos de 10 tratamentos. Para obter os mesmos resultados, há necessidade de 30 a 40 sessões de NB-UVB! As remissões com o excimer laser provaram ser surpreendentemente longas - 8 de 10 pacientes ficaram livres dos sintomas por cerca de 2 anos (10);
6) O custo anual com XTRAC® é acessível. Veja tabela abaixo (8). Este é o motivo pelo qual muitos convênios médicos já reembolsam estes tratamentos nos EUA.

Tratamento	Frequência	Eficácia	Efeitos Colaterais	Custo Anual (US$)
Tratamentos Tópicos	Diária	38%	Irritação, manchas, estrias, afinamento	$1.500 - $1.600
UVB	40 sessões	87%	Câncer, fotoenvelhecimento	$2.400 - $2.600
PUVA	25 sessões	85%	Náuseas, coceiras, fotoenvelhecimento, cataratas	$2.600 - $3.200
Methotrexate	Diária ou semanal	84%	Náuseas, fadiga, hepatotoxidade	$1.700 - $2.080
Ciclosporina	Diária	21-81% - Dose Dependente	Disfunção renal	$3.000 - $8.300
XTRAC® Laser	4-8	89%	Ainda não descritos	$2.000

Resultados

Confira fotos dos resultados dos tratamentos aqui.


Faça o download do folheto explicativo aqui.


Outras Aplicações
O XTRAC® excimer laser “SUPER NARROW BAND” também pode ser utilizado em outras dermatoses que possuem ativação de linfócitos T (por exemplo, dermatite atópica, líquem plano, líquem rubro), distúrbios pigmentares (como vitiligo, leucodermias traumáticas, leucodermias puntatas, leucodermias pos-cirúrgicas, leucodermias pos-laser), doenças linfoproliferativas (como parapsoríases e linfomas cutâneos de células T), estrias brancas, granuloma anular, alopecia areata, eczema etc.) (9).

Referências Bibliográficas
1) T. Wrone-Smith, B.J. Nickoloff, Dermal Injection of immunocytes induces psoriasis, J. Clin. Invest. 98 (1996) 1878-1887
2) J.A. Parrish, K.F. Jaenicke, Action spectrum for phototherapy of psoriasis, J. Invest. Dermatol. 76 (1981) 359-362.
3) T.R. Coven, L.H. Burack, R. Gilleaudeau, M. Keogh, M. Ozawa, J.G. Krueger, Narrowband UV-B produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband UV-B. Arch. Dermatol. 133 (1997) 1514-1522.
4) B. Bónis, L. Kemény, A Dobozy, Zr. Bor, G. Szabó, F. Ignácz, 308 nm excimer laser for psoriasis (letter), Lancet 350 (1997) 1515-1522
5) P. Asawanonda, R.R. Anderson, Y. Chang, C.R. Taylor, 308 nm excimer laser for the treatment of psoriasis: a dose-response study, Arch. Dermatol. 136 (2000) 619-624.
6) S.R. Feldman, B.G. Mellen, T.N.Salam, R.E. Fitzpatrick, R.G. Geronemus, D.B.Vasily, W.L. Morison. Efficacy of 308 nm excimer laser for treatment of psoriasis: results of a multicentric study. J. Am. Acad. Dermatol. (2001).
7) Zoltán Novák, Béla Bólis & col. Xenon chloride ultraviolet B laser is more effective in treating psoriasis and in inducing T cell apoptosis than narrow-band ultraviolet B, Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology 67 (2002) 32-38
8) Shari, J, et al, International Journal of Dermatology, 1999
9) Medical Laser Insight – Supplement, april 2001
10) Kenémy Arch.derm:Vol. 137 No. 1, January 2001, pg 96

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